SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları Hakkında Dava *2024

Kanser hastalarının kullanması gereken özellikle akıllı ilaçların SGK tarafından karşılanmaması, hastalar için büyük mağduriyetler yaratmakta. Bu ilaçların bedellerinin bir hayli yüksek olması, kişilerin Anayasal hakkı olan, sağlıklı yaşam hakkına kavuşmasını engelleyen bir durum. Bu nedenle son yıllarda kanser tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan davalar kabul görmekte. Ancak gerek kısa sürede tedbir kararı alınması, gerekse de açılan davanın olumlu sonuçlanması bakımından, belgelerin ve dava öncesi işlemlerin eksiksiz yapılması gerekir. Aksi hal, tedbir kararı alınması süresini uzatabileceği gibi, davanın reddine de sebebiyet verebilir.

İlaç Masrafının Karşılanmasına İlişkin Tedbir Kararı

Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanması, özellikle ekonomik durumu elverişsiz hastalar bakımından acil bir taleptir. Davanın sonuçlanması beklenirse, hastada telafisi imkansız zararlar ortaya çıkabilir, hatta hasta hayatını kaybedebilir. Bu durumda davanın bir anlamı kalmayacağı gibi, sağlıklı yaşam hakkı da tesis edilememiş olur. Bu nedenle, SGK’ya karşı açılan bu davalarda, talep edilmesi halinde kısa süre içerisinde ihtiyati tedbir kararı verilmektedir. Tedbir kararının alınması bir kaç gün sürmektedir. Verilen tedbir kararı, yargılama süresince, hastanın ilaç masrafının SGK tarafından karşılanmasını sağlamaktadır.

Ödenmiş Olan İlaç Bedellerinin İadesi

Tedavide kullanılan ilaçların karşılanması için açılan dava öncesinde, hasta kendi imkanlarıyla ilaç temin etmiş olursa, ödenen ilaç bedellerinin de SGK’dan istenmesi mümkündür. Bu nedenle dava öncesinde yapılan ilaç harcamalarının belgelenmesi önem taşır. Ödenmiş ilaç bedellerinin iadesi konusunda tedbir kararı verilmesinde hukuki bir engel yoktur. Ancak uygulamada bu talep çoğunlukla yargılama sonunda karara bağlanır.

Dava Öncesi SGK’ya Başvuru Şartı

İlaç masrafının SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan davalar, idari işlemin iptali niteliğinde davalardır. Burada iptali istenen idari işlem; SGK tarafından yapılan, gerekli ilacın masrafını karşılama talebinin reddi işlemidir. Bu nedenle dava açmadan önce masrafın karşılanması talebiyle SGK’ya başvurmuş olmak şarttır. SGK, yapılan bu başvuruya kısa süre içerisinde ret cevabı vermektedir. Hak sahibi, ancak bu ret kararından sonra dava açabilir. Aksi halde dava, dava şartı yokluğundan reddedilir ve büyük zaman kaybı yaşanır.

Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Onayının Verilmemesi

Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin karşılanması için SGK ve mahkemeler çoğunlukla Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan endikasyon dışı ilaç kullanım onayı olmasını şart koşmaktadır. Son zamanlarda ise bu kurum, bu onayı vermekten kaçınmaktadır. Böyle bir durum için İstanbul Bölge İdare Mahkemesi 2022/232 E, 2022/429 K sy dosyasında;

davacının meme kanseri teşhisi konulduğu, farklı sağlık kurumlarında teşhis ve tedavisinin yapıldığı, bu meyanda Memorial Şişli Hastanesinde adına 01.09.2018-01.12.2018 tarihleri arasında geçerli ilaç kullanım raporu düzenlendiği ve bu raporda “Pertuzumab” adlı ilaca da yer verildiği, hasta hekimleri tarafından kemoterapi uygulandığı, bu sırada (22.11.2018, 13.12.2018, 03.01.2019, 24.01.2019 tarihlerinde) belirtilen ilaç kullanıldığı, önceki tarihli başvurularının ise, ilacın meme kanserli hastalarda yeterli etkinlik sağlamadığı gerekçesiyle Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından uygun görülmediği anlaşılmaktadır.

Bu durumda; dava dosyasındaki bilgi ve belgeler ile mevzuat hükümlerinin birlikte değerlendirilmesinden, ilacın kullanılmasına rıza gösteren davacı tarafından, tedaviyi üstlenen hekimce kullanılması uygun görülen ilacın belirgin avantajsağladığı yönündeki iddiasına karşın, davalı idarece aksi yönde bir kanıt sunulamadığı gibi endikasyon dışı ilaç kullanım kılavuzunun aksine ilacın hasta bazında bir değerlendirmesinin yapılmayarak genel bir durum değerlendirilmesi yapıldığı, yine davacının tedavisinin planlanmasında ve bu tedavide uygulanacak ilacın belirlenmesi noktasında, davacının tedaviyi üstlenen hekiminin sorumluluğu bulunmakta olup, Anayasa’nın 56. maddesi uyarınca söz konusu ilacın temininin idarece yerine getirilmesi gerekirken, talebin reddedilmesine ilişkin dava konusu işlemde hukuka uyarlık görülmemiştir. Diğer taraftan, hastalıkların tedavisinde kullanılacak ilaçların öncelikle ilgili endikasyonlarda etkinlik ve güvenilirliğinin bilimsel veriler ile kanıtlanması gerektiği, mevzuatında belirlenen diğer şartlarla birlikte etkinlik ve güvenilirlik koşullarını sağlayan ilaçların Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldığı ve bunun üzerine ilaç bedellerinin de Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenebilir hale geldiği hususunda kuşku bulunmamaktadır.

Sağlık Uygulama Tebliğinin ekinde yer alan EK-4/A “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” incelendiğinde, davacının tedavisinde kullanılmak üzere talep edilen endikasyon dışı ilaç kullanımına konu “Perjeta” isimli ilacın 15/10/2016 tarihi itibarıyla söz konusu listeye eklendiği görülmektedir.
Bu durumda, endikasyon dışı ilaç kullanım talebine konu ilacın, bilimsel açıdan etkinlik ve güvenilirliğinin de kanıtlandığı, buna bağlı olarak da Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldığı ve Kurum tarafından bedelinin ödenebilir hale geldiği anlaşılmakta olup, Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından tesis edilen davacı hakkındaki önceki işlemler ekinde yer verilen aynı mahiyetteki raporlardaki analizlere katılması da olanaklı değildir.
Açıklanan nedenlerle, davacı istinaf başvurusunun kabulüne, İstanbul 12. İdare Mahkemesinin 15/09/2021 tarih ve E:2021/271, K:2021/1288 kararının kaldırılmasına, dava konusu işlemin iptaline, aşağıda dökümü yapılan 371,20.-TL yargılama gideri ile Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen 2.550,00.-TL vekalet ücretinin davalı idareden alınıp davacıya verilmesine, artan posta ücretinin karar kesinleştikten sonra ilgilisine iadesine, 2577 sayılı Kanunun 45. maddesinin (6) bendi uyarınca kesin olarak, 08/03/2022 tarihinde
oybirliğiyle karar verildi.

(İstanbul Bölge İdare Mahkemesi 2022/232 E, 2022/429 K)

(Kararın tam metni için tıklayabilirsiniz. )

Bu karar uyarınca, İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun, karşılanması istenen ilaca onay vermemesi, davanın kabulü önünde bir engel teşkil etmemektedir.

Buna rağmen, açılacak davada tedbir talebinin veya davanın bu gerekçe ile reddi halinde, öncelikle İlaç ve ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun kararına karşı idare mahkemesinde yürütmenin durdurulması kararı alınabilir. Bu karar ile birlikte, ilaç masrafının karşılanması için açılacak davada yine tedbir kararı verilebilecektir.

Görevli ve Yetkili Mahkeme

İlaç masrafının karşılanması konusunda SGK’ya açılacak davalarda görevli mahkeme, hastanın ilişkili olduğu sosyal güvenlik kuruluşuna göre değişmektedir. SGK ve Bağ-Kur’lu hastaların SGK’ya karşı açacağı davalarda görevli mahkeme iş mahkemeleridir. İş mahkemelerinin bulunmadığı yerde dava iş mahkemesi sıfatı ile asliye hukuk mahkemelerinde açılır.

Emekli Sandığı‘na bağlı memurların SGK’ya karşı açacağı davada ise görevli mahkeme idare mahkemeleri olacaktır.

4/c kapsamında sigortalı çalışan veya emeklilerinin açacağı davalarda da idari yargının görevli olduğu, uyuşmazlık mahkemesi kararları ile tespit edilmiştir.

Yetkili mahkeme, iptali istenen ret kararını veren SGK şubesinin bulunduğu yer mahkemeleridir.

İlaç Masrafının Karşılanması Davası Sürerken Hastanın Ölmesi

İlaç masrafının karşılanması davası sürerken hasta ölürse, davanın akıbeti ne olur?

Tedavi süresince ilaç masrafının karşılanması yönündeki esas talep bakımından dava konusuz kalacaktır. Ancak ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı nedeniyle SGK tarafından karşılanmış olan masrafın ne olacağı konusu önem arz eder. Yine ihtiyati tedbir kararı yokluğunda hasta tarafından yapılan harcamaların iadesi talebi konusunda da karar verilmesi gerekir.

Davanın takipsiz kalması; yargılama ve SGK tarafından tedbiren ödenmiş olan ilaç masrafından mirasçıların sorumlu olması sonucunu doğurabilir.

Dava sürerken taraflardan birisini ölmesi halinde Hukuk Mahkemeleri Kanunu 55. Maddesi uygulanır.

Taraflardan birinin ölümü hâlinde, mirasçılar mirası kabul veya reddetmemişse, bu hususta kanunla belirlenen süreler geçinceye kadar dava ertelenir. Bununla beraber hâkim, gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde, talep üzerine davayı takip için kayyım atanmasına karar verebilir.

(HMK m.55)

Buna göre; mirası reddetmemiş olan mirasçılar davaya devam edebilir. İleriye dönük ilaç masrafının karşılanması talebi konusuz kalacaktır. Ödenmiş olan ilaç ve dava masrafları yönünden davanın açıldığı tarihteki haklılık durumuna göre karar verilir. Bu yönden davanın kabulü halinde mirasçılar ödenmiş olan ilaç ve dava masrafından sorumlu tutulmaz.

SGK Kanser İlacı (Akıllı İlaç) Davası

Mersin avukatlık büromuz sağlık hukuku alanında çalışma yürütmektedir. Bu tür davalar, yaşam hakkını ilgilendiren ve acil tedbirler alınmasını gerektiren davalar olup, yanlış veya eksik usuli işlemler, büyük zaman kaybına yol açar. Bu nedenle bu davaların avukat ile takibi telafisi imkansız zararların doğmasını önleyebilir.

SGK kanser ilacı davası, yanlış tedavi, malpraktis ve idari işlemin iptali ile tam yargı davaları gibi idari yargı avukatı uzmanlığı gerektiren davalarda hukuk ofisimize ulaşabilirsiniz.